湖南日报·新湖南客户端通讯员 胡诗桑 王元伟

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全，是医保部门的神圣职责、首要任务。

近年来，东安县始终坚持严的基调、严的措施、严的氛围，坚定不移强化医保基金全过程监管，用心守护好人民群众的每一分“看病钱”“救命钱”，先后获评全省基金监管工作优秀单位、全市基金监管工作表现突出县市区。

从严预防，织牢基金安全“防护网”

加强收支管理强预防。该县按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，狠抓预算总额源头管理，根据定点医疗机构近3年医疗费用和基金使用历史数据，科学合理细化分解全年预算总额，做到心中有数、心中有谱。同时针对全县医保基金收支情况、筹集情况和使用情况，通过数据分析查找风险点，及时组织约谈，指导制定相应对策，有效推动基金管理提质增效。

加强宣传引导强预防。突出让医保宣传更有广度，坚持基金监管集中宣传月和常态化宣传相结合，通过编订印制宣传资料、拍摄制作宣传视频，利用“线上+线下”多形式开展打击欺诈骗保政策宣传，组织“两定机构”开展基金监管政策法规专题培训班，开展各类宣传活动30多场次，发放宣传资料50多万份，全面提升群众医保政策知晓率、打击欺诈骗保参与度。2021年以来，共受理查办群众投诉举报116余人次，查处公众举报案件1起，追回基金17.9万元，按规定对举报人兑现举报奖励。

加强清廉建设强预防。以“镜鉴”以案促改专项活动为契机，抓实清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统创建工作，全面加强行风建设，全县政务服务“好差评”测评结果为优秀。严格日常监督管理，经常性开展谈话提醒，综合运用监督执纪“四种形态”，聚焦政治纪律、廉洁纪律、工作纪律，加大对医保重点领域、重点环节廉政风险监督防控，以清廉建设促进基金监管取得实效。

从严监管，搭好基金安全“高压线”

严格协议管理。进一步完善跟踪管理办法与考核评价体系，从严从实强化协议规范管理，从重从快查处违反协议规定行为，做到跟踪监管“全覆盖”、查处问题“零容忍”、超控费用“严拒付”，充分彰显协议监管靠前的刚性约束。积极推行以按病种、人头、床日付费等多系数挂钩的复合式医保支付方式，明确岗位责任及风险防控机制，完善重大医保基金支出集体决策制度。医疗保障局成立以来，全县协议医药机构目标考核拒付超总额费用6268.3万元，拒付预留金92.9万元，约谈、整改188家次，暂停协议17家，解除协议4家。

严格智能监管。运用“互联网＋监管”模式，实施智能场景监控，让监管既“无事不扰”又“无处不在”。全县16家定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域均安装视频探头和人脸识别系统移动终端，实现诊疗数据和服务影像实时对比、在线监控、动态管理，为线下现场稽核提供数据支持，实现精准靶向监管。今年以来，通过对77家医药机构4272人智能审核，发现违规金额690749元。

严格执法检查。聚焦“医疗机构、协议药店、参保对象经办机构”等6类主体12个重点，持续开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治，精准稽查打击大检查、大治疗、大住院和小病大治、过度医疗、虚假治疗、制作“阴阳处方”、刷卡变相购物等蚕食骗保违规违法行为。2021年以来，追回医保基金191.96万元，协议处罚拒付112.19万元，行政处罚94.56万元，暂停定点医药机构15家，媒体曝光典型案例4起，做到“规范整改一批、立案查处一批、曝光震慑一批、教育警示一批”。

从严整治，增强基金安全“免疫力”

在问题动态清零上下实功。严格对标省、市工作方案明确的6大类主体12个重点方面及省交办的问题疑点线索，创造性运用“六查六比对”方法（“六查”，即对参保人死亡后仍享受医保待遇核查实行大数据分析查、经办机构对照查、涉事单位主动查、参与部门联动查、乡镇社区村组协助查、电话问询走访查；“六比对”，即对参保人“一票多报”核查，比对医保系统数据，比对财务报账凭证，比对就诊医院对住院信息，比对参保征缴系统数据，聘请税务人员比对发票真假，回访比对人员信息），全面核查比对疑点数据，共核查12类13个问题3584条疑点线索，移交卫健联动查处5起；追回医保基金80.49万元，处罚26.53万元，查处金额107.02万元。

在构建长效机制上见真章。建立由县政府分管领导为组长，医保、公安、卫健、市场监管等11个部门为成员的医保基金监管工作机制，整合卫健、公安、人社等数据对医保基金进行全方位监管。建立信息共享、案件移送、一案多查、一案多处等长效机制，常态开展部门间联合执法，对查处的各类违法违规行为及时进行移送和通报，综合运用司法、纪检等手段开展联合惩戒，强化责任追究。持续健全完善基金运行分析、风险预警机制，大力开展“双随机、一公开 ”基金监管，促进防范和打击欺诈骗保监管工作持续提质增效。

在加强信用管理上求实效。积极探索定点医药机构信息归集公示、诚信体系创建、联合监管惩戒管理模式，大力开展“双随机”基金监管，全面签订信用承诺书，建立医药机构“信用等级”评价与“黑名单”实施制度，评价结果在永州信用平台上进行公布，让失信者寸步难行、诚信者一路绿灯，形成不能骗、不敢骗、不想骗的良好医治环境。

一审：吴方明

二审：黄柳英

三审：唐善理